건강보험 환급금 본인부담액 상한제 조회, 신청방법

건강보험 환급금 중 본인부담액 상한제에 대해 알아보도록 하겠습니다. 평생 건강하기만 하면 좋겠지만 사람인지라 인생을 살아가는 데 있어 몸이 한 두 군데 아프기 시작하면, 그것은 큰 병의 시발점이 되곤 하는데요. 조기에 치료할 수 있는 질병도 바쁘다는 핑계로 병을 키우면 그땐 돌이킬 수 없는 몸 상태와 감당하기 힘든 병원비를 부담하게 될 수 있습니다.

 

이를 위해 건강보험에 가입하고 계시다면, 본인부담액 상한제를 통해 일정 금액 이상의 본인부담액을 초과하신 경우 일부를 환급받으실 수 있어요. 환급금(지원금) 예상금 조회/신청방법 어떻게 하는지 알아보도록 하겠습니다.

 

 

목차

 

 

본인부담액 상한제란?

(국민건강보험법 제 44조 및 동법 시행령 제 19조)

 

 

건강보험료를 내는 소득 분위에 따라 달라지게 됩니다. 현재 건강보험공단에 기재되어 있는 연도별 분위별 보험료 구간을 확인하여 분위 등급을 확인하면 본인부담상한액의 보험료 분의 등급이 몇 등급인지 확인할 수 있습니다. 저 또한 가족 중에 본인부담상한액을 적용받아 건강보험 환급을 받았었던 터라 그 당시 기준으로 하면 2020년도 건강보험료의 매달 납입 금액이 159,430원 ~ 232,800원 이하의 금액으로 2021년도 본인부담상한액 보험료 분의 9등급으로 433만원 금액만 부담하고 당시 병원 및 약제비 총액이 1,300만원의 나머지 금액을 환급받았었던 경험이 있답니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

본인부담액 상한제 적용구분

사전급여

사전급여는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도의 본인일부부담금이 일정 금액을 초과하는 경우 적용됩니다. 예를 들어, 2024년 기준으로 808만원(2023년은 780만원)이라는 상한액이 정해져 있습니다. 따라서 환자는 해당 연도에 발생한 본인 부담금 중 808만원까지만 부담하고, 그 초과분은 진료를 받은 요양기관에서 공단으로 청구하게 됩니다.

단, 2020년 1월 1일부터는 요양병원에 대해서는 사전급여가 적용되지 않습니다.

 

사후급여

사후급여는 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 초과하는 경우에 적용됩니다. 이 경우 초과된 금액은 공단이 환자에게 돌려드리게 됩니다. 이렇게 사전급여와 사후급여를 통해 본인 부담액이 상한액 이내로 제한되며, 환자가 부담하는 금액을 최소화하여 건강보험의 효과를 극대화할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

본인부담 사후 환급금 예상액은?

 

예시 1

가입자가 2023. 1. 1 ~ 12. 31까지 여러 병원에서 치료를 받아 그중에서 A병원에는 500만원, B병원에는 300만원, C약국에는 80만원  총 880만원을 부담하고, 가입자의 보험료 수준은 하위 50%였어요. 이때 가입자는 본인이 내야 하는 돈이 227만원까지로 제한돼 있어요. 그래서 880만원(본인부담금)에서 227만원(본인부담상한액)을 빼면, 653만원(사후환급금)이 돌려받을 돈으로 미리 예상할 수 있습니다.

단, 가입자는 요양병원 120일을 초과하여 연평균 보험료분위 4 분위 227만원을 적용받습니다.

 

예시 2

또 다른 가입자는 2023.1. 1 ~ 12. 31 까지  A병원은 300만원, B병원은 250만원, C약국은 50만원 총 650만원을 내야 했어요. 이 가입자의 보험료 수준은 하위 10%로 사후 환급금액은 연평균 보험료분위 1 분위에 요양병원 입원일수 120일 이하로  650만원(본인부담금)에서 87만원(본인부담상한액)을 제하면 563만원(사후환급금)이 돌려받을 돈으로 예상이 가능합니다.

 

 

 

 

본인부담액 상한제 신청방법

 

 

환급금 발생 조건 요양기관이 법령을 초과하여 본인부담금을 받은 경우 진료비 청구가 없을 경우, 초과된 본인부담금을 환수하여 지급

 

신청 방법

 

1. 방문 신청: 관할 지사 방문 (본인 신분증 필수) 유선 신청: 1577-1000 (발송된 안내서 내역만 해당 계좌 접수 가능)

 

2. 서면 신청: 은행명, 계좌번호, 예금주 성명, 주민등록번호, 신청인 및 수진자 관계 기재 후 지사로 우편 또는 FAX 신청

 

3. 인터넷 신청: 홈페이지 > 인증서 로그인 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담환급금 신청

 

4. The건강보험(모바일 앱) 신청: The건강보험 > 인증서 로그인 > 상단 조회 > 환급금 조회/신청 > 본인부담환급금 신청

 

 

 

 

 

수진자 사망 시 신청

1. 본인부담금환급금 100만원 초과: 가족관계증명서, 상속 대표 선정 동의서, 환입 납부이행각서, 예금주 신분증 사본 

2. 본인부담금환급금 100만원 이하: 가족관계증명서 제출

 

기타 유의사항 접수 후 지사 담당자 심사 승인 후 익일 17:00 이후 순차 지급 지급 후 본인부담금 조정 시 환급금 환입(징수) 가능합니다.

 

하루하루 눈덩이처럼 불어나는 병원비 이제는 온전히 다 부담하려고 하지 마세요!

병원비 부담을 조금이라도 줄일 수 있는 방법이 있습니다. 

지금 바로 가까운 국민건강보험 공단에 문의해 보시기 바랍니다.